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広域福祉に関する申請・届出手続きについて

特別養護老人ホーム(定員29人以下)の設置認可など(老人福祉法)

設置認可申請について

書類の作成にあたっては、必要書類作成上の注意を参考にしてください。

    (必要書類)

  • 設置認可申請書
  • 法人定款(原本照合)
        ・定款の変更申請中の場合は、とりあえず申請書の写しと変更前定款
        ※当該施設が定款上に登載されていない場合、認可・指定ができません。
  • 法人登記簿謄本
  • 財産目録(原本照合)
  • 施設位置図
  • 建物検査済証(原本照合)
  • 消防用設備等検査済証(原本照合)
  • 土地登記簿謄本及び建物登記簿謄本(原本照合)
        ・建物登記がまだの場合は建物所有権保存登記誓約書
  • 地籍図 
  • 建物平面図、立面図
  • 室別面積表(各階ごと・種類別の数及び面積)
  • 施設基本運営方針
  • 運営規程、重要事項説明書、契約書
        ※食費・居住費の設定に係る計算書及びチェックシート
        └居住費・食費チェックシート
        └居住費・食費計算書
  • 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
  • 職員名簿(職種・氏名・年齢・資格の状況)
  • 当該施設の主な職員の履歴書(原本照合)
        ・主な職員の位置付けの確認のため、当該施設の組織図を提出してください。
        (管理者、生活相談員、栄養士、機能訓練指導員、介護支援専門員、主任看護職員、主任介護職員、ユニットリーダー、事務長など)
  • 要資格職員資格証明書(原本照合)
        ※介護支援専門員について、平成18年4月に付番された新登録番号が記載された登録証明書がない場合は、既存の登録証の余白に、新登録番号と有効期間を記載
        ※ユニット型施設の場合は、ユニットリーダーに係る研修受講修了書も必要
  • 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
  • 協力病院及び協力歯科医療機関との契約書又は覚書(原本照合)
        ※診療科名や施設と協力病院等との位置関係が分かるものを添付
        (パンフレットや病院の概要等)
  • 診療所開設許可書(原本照合)
        ※申請中の場合は、とりあえず申請書の写しとし、許可書交付後速やかに提出
        (当該許可書の交付がない場合は、認可・指定ができません。)
  • 施設パンフレット(作成している場合)
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