新規指定申請について (word)
…富田林市、河内長野市、大阪狭山市、太子町、河南町または千早赤阪村において指定居宅（介護予防）サービス事業所等の新規立ち上げをお考えの方は、あらかじめ必ずこちらをご確認願います。

介護保険法の新規指定申請における居宅サービス事業所等の管理者の兼務について
…管理者の兼務についての新規指定時の考え方（基本方針）を掲載しています。（大阪府と同様の取り扱いとなっております。）

【保険医療機関等の「みなし指定」について】
…健康保険法の保険医療機関・保険薬局(以下「保険医療機関等」といいます。)に指定された病院・診療所・薬局は、介護保険法による医療系サービスの事業者として、指定されたものとみなされていますので、こちらをご覧ください。

★ 「通所介護」、「短期入所生活介護」事業をお考えの方は、指定申請や施設建設・改築等の前に「事前協議」が必要となりますので、上記をお読みいただくとともに、下記の「事前協議について…(word)」も併せてお読みください。
　また、「特定施設入居者生活介護」については、事前協議よりも前に、高齢者保健福祉計画との整合性（公募枠の有無）をあらかじめ各市町村介護保険担当課へご確認いただく必要があります。

• 事前協議について〔通所介護〕 (word)　　　　通所介護（デイサービス）事業をお考えの方は、施設建設・改築等の準備
  　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　に着手される前に、必ずこちらをお読みください。

• 事前協議について〔短期入所生活介護〕 (word)　　　短期入所生活介護（ショートステイ）事業をお考えの方は、施設建設・改築等の準備
  　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　に着手される前に、必ずこちらをお読みください。

• 事前協議について〔特定施設入居者生活介護〕 (word)　　　特定施設入居者生活介護事業をお考えの方は、施設建設・改築等の準備
  　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　に着手される前に、必ずこちらをお読みください。

必要書類および参考様式

・・・該当する事業（サービス）をクリックしてください。指定申請（または事前協議）必要書類のページへ移動します。・・・

• ＞＞ 訪問介護（ヘルパーステーション）
• ＞＞ 訪問入浴介護
• ＞＞ 訪問リハビリテーション
• ＞＞ 訪問看護
• ＞＞ 居宅療養管理指導
• ＞＞ 通所介護（デイサービス）　…利用定員１９人以上の場合はこちらをご覧ください。
• ＞＞ 短期入所生活介護（ショートステイ）
• ＞＞ 短期入所療養介護
• ＞＞ 特定施設入居者生活介護
• ＞＞ 福祉用具貸与
• ＞＞ 特定福祉用具販売
• ＞＞ 居宅介護支援（ケアプランセンター）
　　　　　　　　　　　　　　　
• ＞＞ 介護予防支援

　訪問介護・・・人員・設備基準の概要 (word)

• ★指定申請 必要書類一覧（チェックリスト）(excel)　最初に印刷いただき、こちらをご覧いただきながら必要書類を作成してください。
• 新規申請 事前確認書 (excel)　全項目についてお早目にお調べ（関係部署へ確認）いただいた上で、必ず１回目の来庁時にご持参願います。
• 指定申請書（別紙様式第一号（一））(excel)
• 付表第一号（一）(excel)
• 体制等状況一覧表 (excel)　複数のシートに分かれていますので、予防サービスも実施される場合は印刷漏れにご注意願います。
• 勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式１－１) (word)
• 勤務体制及び勤務形態一覧表（エクセル参考様式）(excel)　事業開始後にもご利用いただけるよう、エクセル様式を掲載いたします。こちらの様式にて提出される際は、「実績」欄は空欄のままご提出ください。
• 組織体制図(参考資料１) (word)
• 組織体制図（テンプレート集）(excel)　作成が困難とのご意見が多い組織体制図について、いくつかの雛形を掲載しています。
• 平面図(参考様式、記入例) (excel)　平面図を自作するのは非常に困難ですので、建築図面等をお持ちの場合はそれらを活用（必要事項を追加手書きする等）いただくことも可能です。
• モデル運営規程(参考資料５－１)（記入例）(word)
• 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式６) (word)　注釈（黄色マーカー部分）の消し忘れにご注意ください。
• 老人居宅生活支援事業開始届(word)
• 誓約書(参考様式９) (word)
• 届出加算等を算定する場合の添付書類一覧(word)
• 通院等乗降介助の算定(word)
• ≫【届出加算のページへ】　…届出加算を算定される場合、必要添付書類についてはこちらのページからダウンロード願います。
• ≫【処遇改善加算のページへ】　…処遇改善加算等を算定される場合、必要添付書類についてはこちらのページからダウンロード願います。

　訪問入浴介護 / 介護予防訪問入浴介護・・・人員・設備基準の概要 (word)

• ★指定申請 必要書類一覧（チェックリスト）(excel)　最初に印刷いただき、こちらをご覧いただきながら必要書類を作成してください。
• 新規申請 事前確認書 (excel)　全項目についてお早目にお調べ（関係部署へ確認）いただいた上で、必ず１回目の来庁時にご持参願います。
• 指定申請書（別紙様式第一号（一）） (excel)
• 付表第一号（二）(excel)
• 体制等状況一覧表 (excel)　複数のシートに分かれていますので、予防サービスも実施される場合は印刷漏れにご注意願います。
• 勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式１－１) (word)
• 勤務体制及び勤務形態一覧表（エクセル参考様式）(excel)　事業開始後にもご利用いただけるよう、エクセル様式を掲載いたします。こちらの様式にて提出される際は、「実績」欄は空欄のままご提出ください。
• 組織体制図(参考資料１) (word)
• 組織体制図（テンプレート集）(excel)　作成が困難とのご意見が多い組織体制図について、いくつかの雛形を掲載しています。
• 平面図(参考様式、記入例) (excel)　平面図を自作するのは非常に困難ですので、建築図面等をお持ちの場合はそれらを活用（必要事項を追加手書きする等）いただくことも可能です。
• 設備・備品等一覧表(参考様式５)(word)
• モデル運営規程(参考資料５－２)（記入例）(word)
• 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式６) (word)　注釈（黄色マーカー部分）の消し忘れにご注意ください。
• 誓約書(参考様式９) (word)
• 届出加算等を算定する場合の添付書類一覧(word)
• ≫【届出加算のページへ】　…届出加算を算定される場合、必要添付書類についてはこちらのページからダウンロード願います。
• ≫【処遇改善加算のページへ】　…処遇改善加算等を算定される場合、必要添付書類についてはこちらのページからダウンロード願います。

　訪問リハビリテーション / 介護予防訪問リハビリテーション・・・人員・設備基準の概要 (word)

　訪問リハビリテーションをお考えの方は、書類作成の前に広域福祉課（Tel：0721-20-1199）へご連絡ください。

指定申請書
• ★指定申請 必要書類一覧（チェックリスト）(excel)　最初に印刷いただき、こちらをご覧いただきながら必要書類を作成してください。
• 新規申請 事前確認書 (excel)　全項目についてお早目にお調べ（関係部署へ確認）いただいた上で、必ず１回目の来庁時にご持参願います。
• 指定申請書（別紙様式第一号（一））(excel)
• 付表第一号（四）(excel)
• 体制等状況一覧表 (excel)　複数のシートに分かれていますので、予防サービスも実施される場合は印刷漏れにご注意願います。
• 訪問リハビリテーション事業所 従事者一覧(word)
• 平面図(参考様式、記入例) (excel)　平面図を自作するのは非常に困難ですので、建築図面等をお持ちの場合はそれらを活用（必要事項を追加手書きする等）いただくことも可能です。
• モデル運営規程(参考資料５－５)（記入例）(word)
• 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式６) (word)　注釈（黄色マーカー部分）の消し忘れにご注意ください。
• 誓約書(参考様式９) (word)
• ≫【届出加算のページへ】　…届出加算を算定される場合、必要添付書類についてはこちらのページからダウンロード願います。

　訪問看護 / 介護予防訪問看護・・・人員・設備基準の概要 (word)

• ★指定申請 必要書類一覧（チェックリスト）(excel)　最初に印刷いただき、こちらをご覧いただきながら必要書類を作成してください。
• 新規申請 事前確認書 (excel)　全項目についてお早目にお調べ（関係部署へ確認）いただいた上で、必ず１回目の来庁時にご持参願います。
• 指定申請書（別紙様式第一号（一）） (excel)
• 付表第一号（三）(excel)
• 体制等状況一覧表 (excel)　複数のシートに分かれていますので、予防サービスも実施される場合は印刷漏れにご注意願います。
• 勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式１－３) (word)
• 勤務体制及び勤務形態一覧表（エクセル参考様式）(excel)　事業開始後にもご利用いただけるよう、エクセル様式を掲載いたします。こちらの様式にて提出される際は、「実績」欄は空欄のままご提出ください。
• 組織体制図(参考資料１)(word)
• 組織体制図（テンプレート集）(excel)　作成が困難とのご意見が多い組織体制図について、いくつかの雛形を掲載しています。
• 管理者経歴書(参考様式２) (word)　１ページ目は記入例ですので、２ページ目をご利用ください。なお、医療機関における看護、訪問看護または訪問指導の経験があることを明記してください。
• 平面図(参考様式、記入例) (excel)　平面図を自作するのは非常に困難ですので、建築図面等をお持ちの場合はそれらを活用（必要事項を追加手書きする等）いただくことも可能です。
• モデル運営規程(参考資料５－３)（記入例）(word)
• 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式６) (word)　注釈（黄色マーカー部分）の消し忘れにご注意ください。
• 誓約書(参考様式９) (word)
• 届出加算等を算定する場合の添付書類一覧(word)
• ≫【届出加算のページへ】　…届出加算を算定される場合、必要添付書類についてはこちらのページからダウンロード願います。

　居宅療養管理指導 / 介護予防居宅療養管理指導・・・人員・設備基準の概要 (word)

• ★指定申請 必要書類一覧（チェックリスト）(excel)　最初に印刷いただき、こちらをご覧いただきながら必要書類を作成してください。
• 新規申請 事前確認書 (excel)　全項目についてお早目にお調べ（関係部署へ確認）いただいた上で、必ず１回目の来庁時にご持参願います。
• 指定申請書（別紙様式第一号（一））(excel)
• 付表第一号（五）(excel)
• 体制等状況一覧表 (excel)　複数のシートに分かれていますので、予防サービスも実施される場合は印刷漏れにご注意願います。
• モデル運営規程(記入例）(word)
• 誓約書(参考様式９) (word)

　通所介護

　・・・ 事前協議様式　・・・　
　施設整備のための建築・改修や本申請等の前に、事前協議を行っていただく必要があります。案内文書「事前協議について（通所介護）」を必ずお読みください。(※人員・設備基準の概要も記載しています。)

• 協議様式１(事業計画書)(word)
• 協議様式２(施設整備チェックリスト)(word)
• 協議様式３(都市計画法および建築基準法に関する事前確認書) (word)
• 協議様式４(消防署との協議記録)(word)
• 平面図(参考様式、記入例) (excel)　平面図を自作するのは非常に困難ですので、建築図面等をお持ちの場合はそれらを活用（必要事項を追加手書きする等）いただくことも可能です。（なお、事前協議の段階では写真撮影ポイントの記載は不要です。）

　・・・ 本申請時に必要となる様式（事前協議の段階では不要）・・・　

• ★指定申請 必要書類一覧（チェックリスト）(excel)　最初に印刷いただき、こちらをご覧いただきながら必要書類を作成してください。
• 新規申請 事前確認書 (excel)　全項目についてお早目にお調べ（関係部署へ確認）いただいた上で、必ず１回目の来庁時にご持参願います。
• 指定申請書（別紙様式第一号（一））(excel)
• 付表第一号（六）(excel)
• （参考）付表第一号（六）(excel)　４単位以上実施される場合のみ必要となる書類です。
• 体制等状況一覧表 (excel)　複数のシートに分かれていますので、予防サービスも実施される場合は印刷漏れにご注意願います。
• 勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式１－２) (word)
• 勤務体制及び勤務形態一覧表（エクセル参考様式）(excel)　事業開始後にもご利用いただけるよう、エクセル様式を掲載いたします。こちらの様式にて提出される際は、「実績」欄は空欄のままご提出ください。
• 組織体制図（テンプレート集）(excel)　作成が困難とのご意見が多い組織体制図について、いくつかの雛形を掲載しています。
• 設備・備品等一覧表(参考様式５)(word)　注釈（黄色マーカー部分）の消し忘れにご注意ください。
• モデル運営規程(参考資料５－６)(記入例)(word)
• 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式６) (word)　注釈（黄色マーカー部分）の消し忘れにご注意ください。
• 事業計画書(word)　事業開始後の赤字期間の見込みについては、下の「収支予算書」と一致させてください。
• 収支予算書(excel)　計算誤り等を防ぐため、なるべくエクセル画面上で直接入力してください（合計額等が自動計算されます）。
• 通所介護算定区分確認表(excel)
  
• 老人居宅生活支援事業開始届(word)　特養、養護老人ホーム、老人福祉センター等併設の場合はこちらをご提出ください。
• 老人デイサービスセンター等の設置届(word)　上記以外の場合（単独事業所等）の場合はこちらをご提出ください。
• 誓約書(参考様式９) (word)
• ≫【届出加算のページへ】　…届出加算を算定される場合、必要添付書類についてはこちらのページからダウンロード願います。
• ≫【処遇改善加算のページへ】　…処遇改善加算等を算定される場合、必要添付書類についてはこちらのページからダウンロード願います。
• ≫【宿泊サービスのページへ】　…宿泊サービスを実施する場合、必要添付書類についてはこちらのページからダウンロード願います。

　短期入所生活介護 / 介護予防短期入所生活介護

　・・・ 事前協議様式　・・・　
　施設整備のための建築・改修や本申請等の前に、事前協議を行っていただく必要があります。案内文書「事前協議について（短期入所生活介護）」を必ずお読みください。(※人員・設備基準の概要も記載しています。)

• 協議様式１(短期入所生活介護事業計画書)(word)
• 協議様式２(短期入所生活介護施設整備チェックリスト) (word)
• 協議様式３(都市計画法および建築基準法に関する事前確認書) (word)
• 協議様式４(消防署との協議記録)(word)
• 平面図(参考様式、記入例) (excel)　平面図を自作するのは非常に困難ですので、建築図面等をお持ちの場合はそれらを活用（必要事項を追加手書きする等）いただくことも可能です。（なお、事前協議の段階では写真撮影ポイントの記載は不要です。）

　・・・ 本申請時に必要となる様式（事前協議の段階では不要）・・・　

• ★指定申請 必要書類一覧（チェックリスト）(excel)　最初に印刷いただき、こちらをご覧いただきながら必要書類を作成してください。
• 新規申請 事前確認書 (excel)　全項目についてお早目にお調べ（関係部署へ確認）いただいた上で、必ず１回目の来庁時にご持参願います。
• 指定申請書（別紙様式第一号（一）） (excel)
• 付表第一号（八）(excel)　単独ショートの場合はこちらを提出してください。
• 付表第一号（九）(excel)　特養等空床利用・併設ショート（本体施設が特養）の場合はこちらを提出してください。
　　　　　　　　　　　　　　　　
• 付表第一号（十）(excel)　特養等空床利用・併設ショート（本体施設が特養以外）の場合はこちらを提出してください。
• 体制等状況一覧表 (excel)　複数のシートに分かれていますので、予防サービスも実施される場合は印刷漏れにご注意願います。
• 勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式１－３) (word)
• 勤務体制及び勤務形態一覧表（エクセル参考様式）(excel)　事業開始後にもご利用いただけるよう、エクセル様式を掲載いたします。こちらの様式にて提出される際は、「実績」欄は空欄のままご提出ください。
• 組織体制図（テンプレート集）(excel)　作成が困難とのご意見が多い組織体制図について、いくつかの雛形を掲載しています。
• 事業所の設備等に係る項目一覧表(参考様式５-２)(word)
• モデル運営規程(参考資料５－８)(記入例)(word)
• 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式６) (word)　注釈（黄色マーカー部分）の消し忘れにご注意ください。
• 事業計画書(word)
• 室別面積一覧表(excel)
• 老人デイサービスセンター等の設置届(word)
• 老人居宅生活支援事業開始届(word)
• 誓約書(参考様式９) (word)
• ≫【届出加算のページへ】　…届出加算を算定される場合、必要添付書類についてはこちらのページからダウンロード願います。
• ≫【処遇改善加算のページへ】　…処遇改善加算等を算定される場合、必要添付書類についてはこちらのページからダウンロード願います。

　短期入所療養介護 / 介護予防短期入所療養介護・・・人員・設備基準の概要 (word)

• ★指定申請 必要書類一覧（チェックリスト）(excel)　最初に印刷いただき、こちらをご覧いただきながら必要書類を作成してください。
• 新規申請 事前確認書 (excel)　全項目についてお早目にお調べ（関係部署へ確認）いただいた上で、必ず１回目の来庁時にご持参願います。
• 指定申請書（別紙様式第一号（一）） (excel)
• 付表第一号（十一）(excel)　
• 体制等状況一覧表 (excel)　複数のシートに分かれていますので、予防サービスも実施される場合は印刷漏れにご注意願います。
• 勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式１－３) (word)
• 組織体制図（テンプレート集）(excel)　作成が困難とのご意見が多い組織体制図について、いくつかの雛形を掲載しています。
• 事業所の設備等に係る項目一覧表(参考様式５-２)(word)
• モデル運営規程(参考資料５－９)(記入例)(word)
• 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式６) (word)　注釈（黄色マーカー部分）の消し忘れにご注意ください。
• 誓約書(参考様式９) (word)
• ≫【届出加算のページへ】　…届出加算を算定される場合、必要添付書類についてはこちらのページからダウンロード願います。
• ≫【処遇改善加算のページへ】　…処遇改善加算等を算定される場合、必要添付書類についてはこちらのページからダウンロード願います。

　特定施設入居者生活介護 / 介護予防特定施設入居者生活介護

　・・・ 事前協議様式　・・・　
　施設整備のための建築・改修や本申請等の前に、事前協議を行っていただく必要があります。案内文書「事前協議について（特定施設入所者生活介護）」を必ずお読みください。(※人員・設備基準の概要も記載しています。)

• 協議様式１(特定施設入居者生活介護事業計画書)(word)
• 協議様式２(特定施設入居者生活介護施設整備チェックリスト) (word)
• 協議様式３(都市計画法および建築基準法に関する事前確認書) (word)
• 協議様式４(消防署との協議記録)(word)
• 平面図(参考様式、記入例) (excel)　平面図を自作するのは非常に困難ですので、建築図面等をお持ちの場合はそれらを活用（必要事項を追加手書きする等）いただくことも可能です。（なお、事前協議の段階では写真撮影ポイントの記載は不要です。）
• 市町村の意見書(word)

　・・・ 本申請時に必要となる様式（事前協議の段階では不要）・・・　

• ★指定申請 必要書類一覧（チェックリスト）(excel)　最初に印刷いただき、こちらをご覧いただきながら必要書類を作成してください。
• 新規申請 事前確認書 (excel)全項目についてお早目にお調べ（関係部署へ確認）いただいた上で、必ず１回目の来庁時にご持参願います。
• 指定申請書（別紙様式第一号（一））(excel)
• 付表第一号（十二）(excel)
• 付表１１関係参考様式(word)
• 体制等状況一覧表 (excel)　複数のシートに分かれていますので、予防サービスも実施される場合は印刷漏れにご注意願います。
• 勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式１－３) (word)
• 勤務体制及び勤務形態一覧表（エクセル参考様式）(excel)　事業開始後にもご利用いただけるよう、エクセル様式を掲載いたします。こちらの様式にて提出される際は、「実績」欄は空欄のままご提出ください。
• 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(付表１３別紙)(word)
• 組織体制図（テンプレート集）(excel)　作成が困難とのご意見が多い組織体制図について、いくつかの雛形を掲載しています。
　　　　　　　　　　　　　　　　
• 室別面積一覧表(参考様式２１) (excel)
• 設備・備品等一覧表(参考様式５－４)(word)　注釈（黄色マーカー部分）の消し忘れにご注意ください。
• モデル運営規程(参考資料５－１０)(記入例)(word)
• 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式６) (word)　注釈（黄色マーカー部分）の消し忘れにご注意ください。
• 事業計画書(参考資料３)(word)
• 収支予算書（参考資料４－１）(excel)　計算誤り等を防ぐため、なるべくエクセル画面上で直接入力してください（合計額が自動計算されます）。
　
• 誓約書(参考様式９) (word)
• ≫【届出加算のページへ】　…届出加算を算定される場合、必要添付書類についてはこちらのページからダウンロード願います。
• ≫【処遇改善加算のページへ】　…処遇改善加算等を算定される場合、必要添付書類についてはこちらのページからダウンロード願います。

　福祉用具貸与 / 介護予防福祉用具貸与・・・人員・設備基準の概要 (word)

• ★指定申請 必要書類一覧（チェックリスト）(excel)　最初に印刷いただき、こちらをご覧いただきながら必要書類を作成してください。
• 新規申請 事前確認書 (excel)　全項目についてお早目にお調べ（関係部署へ確認）いただいた上で、必ず１回目の来庁時にご持参願います。
• 指定申請書（別紙様式第一号（一） (excel)
• 付表第一号（十三）(excel)
• 体制等状況一覧表 (excel)　複数のシートに分かれていますので、予防サービスも実施される場合は印刷漏れにご注意願います。
• 勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式１－１) (word)
• 勤務体制及び勤務形態一覧表（エクセル参考様式）(excel)　事業開始後にもご利用いただけるよう、エクセル様式を掲載いたします。こちらの様式にて提出される際は、「実績」欄は空欄のままご提出ください。
• 組織体制図(参考資料１)(word)
• 組織体制図（テンプレート集）(excel)　作成が困難とのご意見が多い組織体制図について、いくつかの雛形を掲載しています。
• 平面図(参考様式、記入例) (excel)　平面図を自作するのは非常に困難ですので、建築図面等をお持ちの場合はそれらを活用（必要事項を追加手書きする等）いただくことも可能です。
• 設備・備品等一覧表(参考様式５)(word)
• モデル運営規程(参考資料５－１２)（記入例）(word)
• 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式６) (word)　注釈（黄色マーカー部分）の消し忘れにご注意ください。
• 誓約書(参考様式９) (word)

　特定福祉用具販売 / 介護予防特定福祉用具販売・・・人員・設備基準の概要 (word)

• ★指定申請 必要書類一覧（チェックリスト）(excel)　最初に印刷いただき、こちらをご覧いただきながら必要書類を作成してください。
• 新規申請 事前確認書 (excel)　全項目についてお早目にお調べ（関係部署へ確認）いただいた上で、必ず１回目の来庁時にご持参願います。
• 指定申請書（別紙様式第一号（一）(excel)
• 付表第一号（十四）(excel)
• 勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式１－１) (word)
• 勤務体制及び勤務形態一覧表（エクセル参考様式）(excel)　事業開始後にもご利用いただけるよう、エクセル様式を掲載いたします。こちらの様式にて提出される際は、「実績」欄は空欄のままご提出ください。
• 組織体制図(参考資料１)(word)
• 組織体制図（テンプレート集）(excel)　作成が困難とのご意見が多い組織体制図について、いくつかの雛形を掲載しています。
• 平面図(参考様式、記入例) (excel)　平面図を自作するのは非常に困難ですので、建築図面等をお持ちの場合はそれらを活用（必要事項を追加手書きする等）いただくことも可能です。
• 設備・備品等一覧表(参考様式５)(word)
• モデル運営規程(参考資料５－１１)（記入例）(word)
• 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式６) (word)　注釈（黄色マーカー部分）の消し忘れにご注意ください。
• 誓約書(参考様式９) (word)

　居宅介護支援・・・人員・設備基準の概要 (word)

• ★指定申請 必要書類一覧（チェックリスト）(excel)　最初に印刷いただき、こちらをご覧いただきながら必要書類を作成してください。
• 新規申請 事前確認書 (excel)　全項目についてお早目にお調べ（関係部署へ確認）いただいた上で、必ず１回目の来庁時にご持参願います。
• 指定申請書（別紙様式第二号（一））(excel)
• 付表第二号（十一）(excel)
• 付表別紙(word)
• 体制等状況一覧表 (excel)　当エクセル内「居宅３」シートを選択・ご提出願います。
• 勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式１－１)(word)
• 勤務体制及び勤務形態一覧表（エクセル参考様式）(excel)　事業開始後にもご利用いただけるよう、エクセル様式を掲載いたします。こちらの様式にて提出される際は、「実績」欄は空欄のままご提出ください。
• 組織体制図(参考資料１)(word)
• 組織体制図（テンプレート集）(excel)　作成が困難とのご意見が多い組織体制図について、いくつかの雛形を掲載しています。
• 管理者経歴書(参考様式２) (word)　１ページ目は記入例ですので、２ページ目をご利用ください。
• 平面図(参考様式、記入例) (excel)　平面図を自作するのは非常に困難ですので、建築図面等をお持ちの場合はそれらを活用（必要事項を追加手書きする等）いただくことも可能です。
• モデル運営規程(参考資料５－１４)(記入例)(word)
• 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式６) (word)　注釈（黄色マーカー部分）の消し忘れにご注意ください。
• 関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携内容(参考資料６) (word)
• 誓約書(参考様式９－２)(word)
• 届出加算を算定する場合の添付書類一覧(word)
• ≫【届出加算のページへ】　…届出加算を算定される場合、必要添付書類についてはこちらのページからダウンロード願います。

令和6年4月1日からの介護予防支援の指定について

介護保険法の改正により、居宅介護支援事業者においても介護予防支援事業者の指定を受けて介護予防支援を実施することが可能となります。また指定の効力の範囲について、指定居宅介護支援事業所である指定介護予防支援事業所が担当する要支援者については、その指定を受けた市町村の要支援者のみを担当することができます（例えば、富田林市からのみ指定を受けている指定介護予防支援事業所は、河内長野市の要支援者を担当することができません。河内長野市からの指定を受ける必要があります）。

介護予防支援指定承認申請書について

介護予防支援事業所の指定は、介護保険法第115条の22第4項に「あらかじめ、当該市町村が行う介護保険の被保険者その他の関係者の意見を反映させるために必要な措置を講じなければならない。」とあり、指定を申請する 市町村ごとに承認が必要となります。そのため介護保険担当課に下記の「介護予防支援指定承認申請書」を提出して、当該サービスについて新規指定申請を行うことの承認を得てください。 　　　　　　　　　　　　　　
ただし、申請時期によっては申請先市町村の「意見を反映させるために必要な措置」（委員会の意見聴取等）に数か月を要する場合がありますので、事業の開始にあたってはその点にご留意ください。

　介護予防支援・・・人員・設備基準の概要 (word)

• ★指定申請 必要書類一覧（チェックリスト）(excel)　最初に印刷いただき、こちらをご覧いただきながら必要書類を作成してください。
　　　　　　　　　　　　　　　　
• 介護予防支援指定承認申請書 (word)　本申請の前に、各市町村の介護保険担当課で事前相談を行ってください。
• 新規申請 事前確認書 (excel)　全項目についてお早目にお調べ（関係部署へ確認）いただいた上で、必ず１回目の来庁時にご持参願います。
• 指定申請書（別紙様式第二号（一））(excel)
• 付表第二号（十二） (excel)
• 付表別紙(word)
• 体制等状況一覧表 (excel)　当エクセル内「介護予防支援」シートを選択・ご提出願います。
• 勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式１－１)(word)
• 勤務体制及び勤務形態一覧表（エクセル参考様式）(excel)　事業開始後にもご利用いただけるよう、エクセル様式を掲載いたします。こちらの様式にて提出される際は、「実績」欄は空欄のままご提出ください。
• 組織体制図(参考資料１)(word)
• 組織体制図（テンプレート集）(excel)　作成が困難とのご意見が多い組織体制図について、いくつかの雛形を掲載しています。
• 平面図(参考様式、記入例) (excel)　平面図を自作するのは非常に困難ですので、建築図面等をお持ちの場合はそれらを活用（必要事項を追加手書きする等）いただくことも可能です。
• モデル運営規程(参考資料５－１４)(記入例)(word)
• 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式６) (word)　注釈（黄色マーカー部分）の消し忘れにご注意ください。
• 関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携内容(参考資料６) (word)
• 誓約書(参考様式９－４)(word)